Довгий час українська медицина працювала за принципом кругової поруки: статистика формувалася на папері, пацієнти платили благодійні внески, а перевірки зводилися до формальних візитів комісій. З впровадженням Програми медичних гарантій (ПМГ) держава вперше отримала інструмент, який бачить реальну картину щосекунди — Електронну систему охорони здоров’я (ЕСОЗ).
Але наявність даних не означає їх правдивість. Саме тому НСЗУ запровадила жорстку систему моніторингу, яка виявляє приписки, подвійне фінансування та порушення прав пацієнтів. Моніторинг поділяється на два ключові види: автоматичний та фактичний.
1. Автоматичний моніторинг: Алгоритми проти “приписок”
Цей вид контролю відбувається безперервно, 24/7. Алгоритми НСЗУ аналізують мільйони медичних записів, шукаючи логічні аномалії. Якщо система бачить розбіжності, вона просто не пропускає такий запис до оплати.
Клінічні аномалії
Алгоритми жорстко блокують абсурдні записи. Наприклад, якщо лікар випадково (чи навмисно) закодував послугу «ведення вагітності» для пацієнта чоловічої статі, або видалення апендикса пацієнту, якому, за даними ЕСОЗ, його вже видалили три роки тому в іншій лікарні.
Хронологічні парадокси
Система виявляє, коли пацієнт нібито одночасно перебуває на стаціонарному лікуванні в Ужгороді і проходить амбулаторний огляд у Києві. Або коли один лікар, судячи з електронних записів, проводить по 100 консультацій на день, витрачаючи на кожну по 3 хвилини (що фізично неможливо).
🔍 Скандал із “Фантомними прийомами” (Кейс Helsi)
У 2023 році українські ЗМІ (зокрема, розслідування кількох незалежних видань) вибухнули новинами: тисячі українців, зайшовши у свої додатки Helsi, виявили, що вони нібито робили флюорографію, відвідували травматологів чи психологів, хоча насправді сиділи вдома. Деякі лікарні масово генерували “фейкові” прийоми, щоб виконати план і отримати гроші від НСЗУ за пакетом амбулаторної допомоги. Автоматичний моніторинг НСЗУ у зв’язці зі скаргами пацієнтів дозволив заблокувати виплати за ці послуги на десятки мільйонів гривень.
2. Фактичний (документальний) моніторинг: Візит ревізорів
Коли автоматичний моніторинг бачить систематичні порушення, або якщо на лікарню масово скаржаться пацієнти через гарячу лінію 16-77, НСЗУ ініціює фактичний моніторинг. Це може бути запит документів або виїзд команди безпосередньо у заклад.
Що шукає фактичний моніторинг?
- Наявність обладнання та персоналу: Лікарня підписала договір на пакет допомоги при інсультах, що вимагає працюючого КТ 24/7. Моніторинг виявляє, що КТ зламаний уже два місяці, а пацієнтів направляють у приватну клініку через дорогу. НСЗУ розриває договір і вимагає повернути кошти за ці два місяці.
- Подвійне фінансування (Побори): Пацієнт потрапляє на планову операцію. Пакет НСЗУ повністю покриває наркоз. Але анестезіолог дає родичам список препаратів, які треба купити в аптеці. Якщо пацієнт зберіг чеки і написав скаргу, лікарня змушена буде повернути ці гроші пацієнту, інакше ризикує втратити мільйонний контракт.
📉 Реальні наслідки для порушників
За офіційними звітами НСЗУ, лише за результатами моніторингів 2023-2024 років лікарні були змушені повернути до державного бюджету десятки мільйонів гривень за послуги, які не були надані, або надані з порушеннями (не було анестезіолога вночі, не працював генератор тощо). Моніторинг перетворив ПМГ з “благодійності” на жорсткий контракт.
Чому моніторинг вигідний чесним лікарям?
Багато медиків сприймають НСЗУ як «каральний орган», але для лікарів, які працюють за принципами доказової медицини, моніторинг є потужним щитом.
Якщо головний лікар змушує хірурга писати “липові” історії хвороб для завищення тарифу, або відмовляється закуповувати базові медикаменти з Нацпереліку, перекладаючи гнів пацієнтів на плечі рядового лікаря, — моніторинг єдиний інструмент, здатний притягнути такий менеджмент до відповідальності.