Коли ми говоримо, що «гроші ходять за пацієнтом», виникає логічне запитання: а скільки саме грошей іде за конкретним пацієнтом? Адже видалення доброякісної ліпоми та складна реконструктивна операція при вродженій ваді розвитку в дитини — це абсолютно різні витрати часу, ресурсів, медикаментів та компетенцій.
Щоб справедливо оцінювати кожен випадок, Україна відмовилася від радянського принципу «ліжко-днів» і перейшла на міжнародну систему Діагностично-споріднених груп (ДСГ, або англ. DRG — Diagnosis-Related Groups). Для кодування діагнозів та інтервенцій наша країна адаптувала австралійську систему класифікації.
Що таке DRG і як розраховується тариф?
ДСГ (DRG) — це система класифікації, яка об’єднує всі можливі клінічні випадки у групи за двома критеріями: медична схожість (однаковий клінічний маршрут) та економічна однорідність (приблизно однакові витрати на лікування).
Щоб розрахувати, скільки НСЗУ заплатить лікарні за виписаного пацієнта, використовується залізна математична формула:
Розрахунок вартості пролікованого випадку
1. Базова ставка (Base Rate): Це універсальна фіксована сума в гривнях, яку держава закладає на поточний рік для певного пакета. Наприклад, базова ставка за хірургічні операції у стаціонарі у 2024 році становить 8 735 грн.
2. Ваговий коефіцієнт (Weight): Це множник складності. Він показує, наскільки лікування конкретної хвороби дорожче або дешевше за усереднену базову ставку.
- Якщо випадок простий (наприклад, неускладнений апендицит), коефіцієнт може бути 1.05. Тариф: 8 735 × 1.05 = ~9 171 грн.
- Якщо випадок надскладний (наприклад, неонатальна хірургія важкої вади), коефіцієнт може складати 4.5. Тариф: 8 735 × 4.5 = ~39 307 грн.
Чому хірургія постійно відчуває недофінансування?
На практиці багато лікарів-хірургів та керівників лікарень скаржаться, що тарифів НСЗУ не вистачає на покриття реальних витрат, через що пацієнтам іноді доводиться купувати розхідники за свій кошт. Чому так відбувається? Тут є дві фундаментальні причини, які важливо розуміти системному аналітику:
Пастка “усереднення” та помилки кодування
1. Суть ДСГ — це середнє значення. Тариф не покриває 100% витрат на кожного унікального важкого пацієнта. Система побудована так, що лікарня має заробляти маржу (плюс) на легких, потокових пацієнтах, щоб перекривати збитки (мінус) від тих поодиноких випадків, де трапилися ускладнення і пацієнт провів у реанімації на тиждень довше. Якщо лікарня оперує мало — їй нічим перекривати збитки від важких випадків.
2. Втрата грошей через недбале кодування. Щоб алгоритм ЕСОЗ застосував високий ваговий коефіцієнт, лікар повинен правильно закодувати не лише основний діагноз, але й усі супутні стани та ускладнення. Якщо дитину прооперували, але лікар забув внести в МІС код супутньої анемії чи серцевої патології, система віднесе цей випадок до найдешевшої, базової ДСГ. Лікарня просто втрачає законні гроші через брак цифрової грамотності.
Нормативно-правова база: На чому тримається система?
Вся медична реформа і тарифи не є чиєюсь усною вказівкою. Вони закріплені фундаментальними документами, які оновлюються щороку. Для будь-якого медичного управлінця ці документи є настільною книгою.
1. Постанова КМУ № 1394 (Деякі питання реалізації ПМГ)
Це найголовніший документ року. Саме він затверджує порядок реалізації Програми медичних гарантій, визначає перелік пакетів медичних послуг, встановлює розміри всіх базових ставок (у гривнях) та прописує правила застосування глобального бюджету. Документ оновлюється Кабміном щороку (номер постанови змінюється, але суть залишається).
2. Постанова КМУ № 1075 (Методика розрахунку тарифів)
Цей документ пояснює логіку “мікрокалькуляції”. У ньому детально розписано, як саме держава вираховує собівартість медичної послуги (які прямі та непрямі витрати беруться до уваги, перш ніж затвердити базову ставку).
3. Наказ МОЗ № 2136 (Порядок ведення реєстру медичних записів)
Наказ, який регулює роботу з ЕСОЗ. Він встановлює правила внесення електронних медичних записів (ЕМЗ). Без дотримання цих правил запис вважається недійсним, а послуга — неоплаченою. Саме він легалізує використання австралійської системи кодування в Україні.
Розуміння системи ДСГ та нормативних актів дозволяє перенести дискусію про нестачу грошей у лікарнях із площини емоцій у площину доказового менеджменту. Лікарні, які навчилися правильно кодувати випадки та оптимізували свої операційні витрати, сьогодні є фінансово найуспішнішими медичними підприємствами країни.
Офіційні ресурси:
Постанова КМУ щодо реалізації ПМГ
Гід по тарифах та коефіцієнтах НСЗУ